Iniciamos una serie de artículos que hemos solicitado a diferentes especialistas en HS. El Doctor Luis Landin, del servicio de cirugía plástica y reparadora del Hospital de la Paz es nuestro primer colaborador. Desde ASENDHI agradecemos su interesante y didáctico articulo sobre la cirugía en la Hidrosadenitis Supurativa.
Cirugía en la Hidrosadenitis Supurativa
El importante efecto del tabaco
La hidrosadenitis supurativa (HS) puede tener manifestaciones que tarden en ser diagnosticadas tras un tiempo largo en el que los pacientes sufren repetidos procesos inflamatorios e infecciosos. Los abscesos pueden progresar a nódulos profundos y tractos, y la confianza en los tratamientos antibióticos, así como las localizaciones embarazosas contribuyen a un retraso en el tratamiento quirúrgico.
El tratamiento de la HS requiere por tanto de una colaboración y una sensibilidad por parte del profesional sanitario que atiende al paciente, tanto de forma urgente como en las visitas en consulta programada.
En muchos casos, la situación tiene solución mediante tratamientos médicos y pequeñas intervenciones de cirugía menor. Sin embargo, existen dos factores que pueden condicionar la evolución de la enfermedad, y que dependen no tanto del profesional sanitario como de los pacientes afectados. Se trata del sobrepeso y del consumo de tabaco.
El sobrepeso en sí mismo no va a producir la aparición de HS, pero sí puede condicionar el acceso del paciente a cirugías mayores. Un exceso de índice de masa corporal por encima de 35 puede complicar los procedimientos de anestesia y complicar también la cirugía, añadiendo riesgos al periodo postoperatorio, sobre todo referidos a la aparición de trombos en venas de las piernas.
El hábito de consumo de tabaco sí puede tener una relación causal directa con la aparición de la enfermedad. En mi experiencia profesional, durante más de 15 años he visto pacientes que padecían HS, siendo todos ellos fumadores activos. No podemos decir cuál es el número de cigarrillos necesario para la aparición de la enfermedad, pero he visto la enfermedad en pacientes que reconocían fumar sólo 3 cigarrillos al día. Nunca he conocido paciente que fuera diagnosticado de HS y no fumara. Reconozco que en mi experiencia he tenido oportunidad de atender sólo los pacientes con afectación más grave y que no han respondido a tratamiento médico. Es posible por tanto que sólo me haya encontrado con pacientes que consumían tabaco asiduamente, mientras que aquéllos que apenas fumaban o incluso que dejaron de fumar, se curaron.
La misma experiencia la he tenido con pacientes que sufrían de quiste o sinus pilonidal. La aparición de fístulas purulentas y muy dolorosas en la rabadilla (coxis) que han llegado hasta nuestra consulta ha sido en pacientes que fumaban activamente.
Mi recomendación más importante para los pacientes con heridas infectada y que fuman, es que dejen de fumar cuanto antes, y que lo hagan completamente. Incluso dos y tres y cigarrillos pueden complicar la situación.
El cese del hábito tabáquico puede mejorar notablemente la tasa de éxito quirúrgico
Planificación
El uso de la ecografía como método diagnóstico se ha defendido sobre todo para pacientes con lesiones perianales donde se debe descartar la presencia de fístulas entero-cutáneas por Enfermedad de Crohn.
En cuanto a la preparación anestésica, se debe tener en cuenta la extensión de las lesiones y la profundidad que tendrán los procedimientos.
Anestesia local: Indicada para lesiones pequeñas en cualquier localización.
Anestesia local tumescente: Indicada para lesiones extensas en raíces de brazos o piernas.
Anestesia general y raquídea: Indicado para lesiones grandes que afectan a la zona periauricular, axilas, ingles y zona perianal.
Cirugía
Hay que distinguir entre la técnica de eliminación y la técnica de cierre, ya que pueden utilizarse en formas diferentes de combinación.
En cuanto a la eliminación en lesiones menores, puede limitarse a una mera incisión y drenaje, que permite aliviar el dolor del proceso inflamatorio inicial, seguido de lavado de la herida con suero fisiológico. La técnica del destechamiento constituye el siguiente paso, y permite la apertura a cielo abierto de las lesiones, sobre todo en casos iniciales Hurley I y II. Sin embargo, el destechamiento no permite la eliminación de restos epiteliales profundos que podrían mantener las lesiones o favorecer su recurrencia. Estos restos epiteliales se distinguen clínicamente por su consistencia gelatinosa. La técnica permite explorar los tractos sinousoides y su alcance.
Las lesiones mayores en pacientes con estadíos Hurley II y III requieren de técnicas como la escisión con preservación de tejidos (del inglés skin tissue saving excision STEEP) o la escisión quirúrgica clásica. En la técnica STEEP se pretende acortar el tiempo hasta la cicatrización mediante la preservación de la mayor cantidad de tejido posible. Para ello, la confirmación de sinusoides mediante palpación y sondas exploratorias se sigue de una escisión con electrocauterio en forma de asa. Cada uno de los nódulos y sinusoides se elimina individualmente creando menores defectos de tejido. La escisión clásica, por el contrario, pretende incluir un margen de tejido sano para evitar la persistencia de componentes epiteliales en el lecho quirúrgico. En algunos casos se ha propuesto un desbridamiento radical con margen sano de hasta 1 cm. En zonas críticas como el esfínter perianal o zona inguinal o axilar en vecindad de estructuras neurovasculares, es posible que no quede más remedio que limitar la actuación al curetaje para evitar morbilidades.
En cuanto al cierre, existen diferentes técnicas con distintos grados de complejidad y requerimiento técnico para su realización. Sin embargo, el cierre por segunda intención continúa siendo uno de los más utilizados dado el excelente resultado y bajo nivel de secuelas. Si bien puede tardar más días que otros tipos de cierre, suele ser bien tolerado por los pacientes y no necesita de cicatrices adicionales en otras localizaciones, como puede ser el caso de los injertos o los colgajos.
El cierre primario de heridas necesita el uso de suturas de monofilamento no trenzadas, preferiblemente polipropileno. Se evita añadir inflamación y procesos líticos típicos de las suturas absorbibles. Los puntos de sutura deben ser lo suficientemente ajustados para favorecer el débito de suero por la herida, evitando así la formación de seroma o infección local. Los injertos de piel mallada también pueden servir para ayudar al cierre de heridas permitiendo simultáneamente evacuar contenidos serosos desde el lecho de la herida. Los injertos tienen un uso más fácil en zonas planas, como por ejemplo cuando las lesiones afectan a la zona glútea de forma extensa. El uso de colgajos aleatorios como por ejemplo el cierre de ingles por descenso de un colgajo de abdominoplastia, o el cierre de labios mayores ascenso de colgajos mediales de muslo puede verse sujeto a complicaciones, sobre todo en pacientes fumadoras.
Resultados
| Indicación | Hurley I | Hurley II | Hurley III |
| Técnica de eliminación | Destechamiento | STEEP | Escisión |
| Recurrencia | 4-17% | 4-29% | 27-42% |
Tabla 1: Comparativa de resultados por técnica y sugerencia de indicación. Modificado de Janse IC, et al. Dermatol Clin 34 (2016) 97–109 https://dx.doi.org/10.1016/j.det.2015.08.007
En el momento actual no se pueden establecer comparativas en cuanto a la técnica ya que la indicación es diferente para cada una de ellas. La Tabla 1 muestra un resumen de resultados de publicaciones previas para cada una de las indicaciones y la técnica que se recomendó. A mayor progresión de la enfermedad, también se observó mayor tasa de recurrencia. La escisión amplia, con 1 cm de margen, tuvo menores recurrencias que la escisión ajustada a la lesión (27% frente a 42%).
Por técnicas de cierre, el cierre primario tiene mayores tasas de recurrencia que los injertos de piel (54% frente al 13%), aunque no existe acuerdo sobre si esta diferencia radica sólo en la técnica de cierre o también en la técnica de eliminación. El cierre por segunda intención es el preferido por los pacientes, y tiene las tasas de recurrencia más bajas.
El uso de cuestionarios para medir la calidad de vida y satisfacción parece extenderse en esta población de pacientes. SF-36, DLQI, HiSCR y Rosenberg Self-Esteem parecen los cuestionarios más relevantes en este tipo de patología.
No hay soluciones mágicas para la hidrosadenitis supurativa. Para el éxito de la cirugía se necesita la colaboración de los pacientes en el cese del hábito de fumar.
Conclusiones
La hidrosadenitis supurativa constituye un problema severo que puede requerir de intervención quirúrgica. Existen diferentes técnicas que pueden ayudar a solucionar las lesiones agudas, cada una con diferentes tasas de éxito según el grado de lesión. La colaboración del paciente en el cese del hábito tabáquico es fundamental para el éxito del procedimiento quirúrgico. La escisión con preservación de tejidos y el cierre por segunda intención parecen ser las técnicas de elección en estos pacientes.
Luis Landin Jarillo
Cirugía Plástica y Reparadora
Hospital Universitario La Paz
MAS INFORMACIÓN
Si queréis profundizar en el tema de la cirugía y el habito tabáquico, os invitamos a leer el siguiente estudio: Cómo el Fumar Afecta la Curación
